23.08.09 г.

on
Кърлежите пренасят голям набор бактерии, вируси, рикетсии и протозоа, причиняващи разнообрази заболявания.

"Завръщането" на Марсилската треска

Средиземноморската петниста треска (Марсилската треска) е природоогнищна инфекция, причинявана от Rickettsia conori. Кърлежовите петнисти трески, към които се отнася тя, са широко разпространени по целия свят. Освен това на една територия може да има няколко вида причинители, което е добре изразено и при нас. Кучешкият кърлеж Rhipicephalus sanguineus е резервоар и вектор на инфекцията. Той е добре адаптиран към жилищните условия на човека и домашните животни. Заразяването става чрез ухапване от кърлеж и по-рядко при попадане на хемолимфа през конюктивита при смачкване на кърлежи с пръсти. Разпространението е ограничено в Средиземноморския басейн, субсахарна Африка, Индия и Черноморието.

Клинична картина

Инкубационният период на Средиземноморската петниста треска е 6-10 дни. На мястото на кърлежвовото ухапване, което при повече случаи остава незабелязано, се появява първичен афект - тъмно петно (tache noire). Представлява малък инфилтрат, покрит с неболезнена некротична коричка. Тache noire е паногномонична, но не е задължителна проява. Честотата му варира от 30 до 90%. При децата черното петно най-лесто е локализирано по главата, а при възрастните - по долните крайници. Понякога е едва забележимо или е на трудно за оглед места (скротум, аксиларно, под мамилата) и лесно може да се пропусне, ако не се търси насочено. При попадане на причинителя през конюктивата се изявява изразена инфекция и екхимоза.
На практика Тache noire бележи началото на болестта, но токси-инфекциозните прояви са тези, които "повалят" на леглото заболелия. Налице е висока температура до 39-40 градуса, втрисане, изразено главоболие и болки по ставите и мускулите, особено на долните крайници (до невъзможност за движение), силна отпадналост, възможно гадене и повръщане. Температурата се задържа постоянна 6-12 дни, като при адекватна антибиотична терапия се скъсява до 3-4 дни. На 3-5-ия ден от началото на болестта се появява обрив. Той е характерен белег и е с диагностично значение. Фебрилитетът, обривът и Тache noire формират характерната клинична триада на заболяването. Обривът започва от крайниците, като първоначално се появяват макули, които се превръщат в макулопапули и пъпки (boutonneuse) с големина 1-4 мм. В следващите 24-36 часа се обхваща тялото, дланите и стъпалата. Много редки са другите инфекциозни екзантеми, локализирани по дланите и стъпалата. Обривните единици са розови, но понякога може да придобият хеморагичен характер по долните крайници, без това непременно да е показател за тежко протичане.
При обективното изследване освен обрив и черно петно се установява хиперемирано лице и конюктиви, регионерен лимфонодулит, хепатомегалия при ?, спленомегалия при ? от заболелите, и често браидкардия.Чести клинико-лабораторни изменения са наличие на тромбоцитопения и умерено увеличение на aминотрансферазите.
Дълго време Средиземноморската петниста треска е считана за леко заболяване. В последните години при 6% от случаите се наблюдава тежко протичане с леталитет 2.5%. При малигнените форми се изявява хеморагичен обрив и полиорганна симптоматика: остра бъбречна недостатъчност, миокардит, енцефалит, остър белодробен дисстрес.
Серологичните реакции са с основно значение за лабораторното потвърждаване на клиничната диагноза в ежедневната практика. Клинико-епидемиологичната диагноза непременно трябва да се потвърди. У нас лабораторната диагноза на кърлежовите петнисти трески е много добре развита и напълно отговаря на международните стандарти - не само серологичната, но и вирусологичната (изолация на причинителя). Индиректната имунофруоресценция е приета за референтен тест. Лабораторната диагностика е от особено значение при нехарактерина клинична картина.

Лечение

Както при другите рикетсиози, така и при Средиземноморската петниста треска тетрациклините са средство на избор. Стандартният антибиотичен режим включва 7-10 дни доксициклин. При тежките форми в първите няколко дни парентералното приложение е за предпочитане.
През последните години с успех се прилагат флуорираните хинолони. Те се явяват надеждна алтернатива на тетрациклините, но също са противопоказани при деца и бременни.
Друга обещаваща група,включително при деца и бременни, са макролидите кларитромицин и азитромицин (Sumamed). За отбелязване е, че сулфонамидите са противопоказани при рикетсиозите - влошават състоянието (изключение прави Ку треската).

Лаймска борелиоза

Лаймската борелиоза (Лаймската болест) е многосистемно инфекциозно заболяване, което засяга главно кожата, нервната система, ставите, сърцето и по-рядко очите, мускулите. В развитието на заболяването има 3 стадия, които обаче не винаги са ясно очертани:ранна локализирана инфекция (първи стадий), ранна дисеминирана инфекция (втори стадий) и късна Лаймска борелиоза (трети стадий).
В Европа Лаймската борелиоза се причинява от 3 различни вида борелии - Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii и Borrelia afzelii, докато в САЩ само от един вид - Borrelia burgdorferi sensu stricto.

Клинична картина

Erythema migrans (EM) е най-характерната проява на ранна локализирана инфекция и се наблюдава до 90% от случаите. Появява се след 3 - 30 дни на мястото на кърлежовото ухапване. Представлява плоска епитемна плака, която най-лесто е локализирана в гънките - инвагинални, задколенни; по гърба, корема. Много характерно е, че тя нараства по големина за няколко дни и достига средно до 15 см, а понякога и по-големи размери. По бавен или по-бърз ход предполага друга диагноза. Дълго време се е акцентирало върху просветляването в центъра на еритемата или формирането на тип "биволско око" или "мишена". Днес, вероятно поради навременното антибиотично лечение, тези изменения се срещат по-рядко. Поради дългогодишното "господство" на класическата ЕМ много лекари и днес продължават да "разчитат" на нея, което води до пиходиагноза, и което е по-важно, до липса на лечение. На практика на съвреммения етап, по-честа е хомогенната ЕМ, като обикновено центърът е с по-интензивен цвят, с наличие на везикули или некроза. Най-често общото състояние е запазено. Рядко може да има системни прояви - температура, главоболие, болки по мускулите и ставите. Те обаче са по-чести при пациентите в Америка.
Диагнозата е клинико-епидемиологична и не е необходимо лабораторно потвърждаване - в тази фаза антителата обикновено са в неопределяеми количества и затова серологичните резултати са позитивни в една 40-60%.

Лечение

За лечение на ЕМ се използват различни антибиотици: доксициклин, амоксициклин и цефуросим аксетил. Курсът на лечение е 15-20 дни. Доксициклинът е най-ефикасният и същевременно най-евтиният антибиотик и се явява средство на избор. Същевременно той е активен и срещу ерлихиозата при евентуална коинфекция. При деца и бременни е уместен амоксициклинът. Алтернатива на двата антибиотика е цефуросим аксетил, разбира се на по-висока цена. При дисеминираните прояви цефтриаксонът е най-подходящ и се прилага за 20-30 дни. В последно време с успех в Европа се прилага и препаратът азитромицин, който дава възможност курсът на лечение да бъде значително съкратен.
Много важно е да се знае, че понякога положителните серологични резултати персистират месеци, дори години след правилното лечение и оздравяване. Това не налага допълнително антибиотично лечение, но за съжаление е много разпространена практика!
У нас Лаймската болест е известна от 1986г. Заболяваемостта нараства и за 2002 г. случаите са 514. Вероятно те са повече поради непознаване на симптоматиката, лекото протичане на ранните форми, все още ограничената диагностика и пропуските в регистрацията.

Кримско-конго хеморагична треска

Кримско-конго хеморагична треска е тежка, на за щастие най-рядко срещаната инфекциозна болест, пренасяна с кърлежи. Тя има сравнително ограничено разпространение. Природните огнища са групирани в няколко зони - Шуменска зона, Великотърновска зона, Бургаска зона, Източно Средногорие (Старозагорска и Сливенсак области), западно Средногорие (Пазарджижка област), Източно родопска (Хасковска и Кърджалийска област).
Освен чрез кърлежово ухапване заразяването може да стане при допир с кръвта на болния или други биологични течности по време на изследване, обслужване или при медицинска манипулация. Затова при неспазване на строг противоепидемичен режим има реална опасност за възникване на вътреболнични инфекции. За периода от въвеждане на регистрацията на заболяването до 2000г. има отбелязани 64 такива случаи. През 2002г. заболелите са 55, като починалите 13.
Кримско-конго хеморагичната треска започва с грипоподобни прояви, като сле 3-6 дни се изявява тежък хеморагичен синдром с множество кожни, лигавични и кухинни хеморагии. Леталитетът е висок - 15%, което определя мадико-социалната тежест на заболяването. Етиологичната диагноза се поставя чрез изолиране на вируса от кръв или се потвърждава серологично ретроспективно в оторизирана за целта лаборатория. Освен ефективното етиологично лечение с поривохеморагичен имуноглобулин, разполагаме и с ваксина. У нас тя се прилага от 1974г., като България е производител на този продукт (без аналог в света).
На практика всички кърлежово-преносими заболявания у нас, единствено само при Кримо-конго хеморагичната треска има специфична профилактика. Интересна е кратката съдба на дългоочакваната ваксина срещу Лаймската борелиоза. През 2001г. поради малкото продажби е спряна от производство, само 2 години след въвеждането от САЩ.
За разлика от изложените вече заболявания, които имат характерна клиника, други две - човешката гранулоцитна ерлихиоза и бабезиозата, протичат с неспецифични прояви. Човешката гранулоцитна ерлихиоза е описана наскоро, през средата на 90-те години в САЩ, и е широко разпространена и в Европа. Представя се с грипоподобна картина - температура, главоболие, болки по мускулите и ставите, т.е. липсват характерни симптоми. При повечето болни в кръвната картина се откриват намален брой на левкоцитите и тромбоцитите. Опитният специалист при внимателно и насочено търсене може да открие струпвания от бактерии (морули) в левкоцитите, но само при единични болни. Съществуват възможности да се правят изследвания за тази болест и в България. Резултатите от наскоро проведено изследване у нас показват, че при 20% от болните с грипоподобни прояви след ухапване от кърлеж, има серологични данни за човешката гранулоцитна ерлихиоза.
Бебезиозата е паразитно заболяване, при което подобно на маларията, се атакуват еритроцитите. Протича подобно на човешката гранулоцитна ерлихиоза, но често се развива различно изявена, най-често лекостепенна анемия.
Кърлежовият енцефалит е сравнително рядко заболяване или може би по-скоро за него по-малко се мисли и не се правят специфични изследвания. След първите описани случаи у нас през 1953г. няма лабораторно потвърдени заболявания. Клинично обаче той е неразличим от другите енцефалити и не налага друго освен обичайното за енцефалит патогенетично лечение.

Д-р Радка Тодорова, дм, Клиника по инфекциозни, паразитни и тропически болести, УМБАЛ "Св. И. Рилски" София
Проф. Д-р Емил Александров, дн, Национална референтна лаборатория по рикетциози, ВМА, София

0 коментара:

Публикуване на коментар

Благодарим за коментара! :)